※入力の誤りにご注意ください。

クリックで選択して下さい 10歳未満 10歳前半 10歳後半 20歳代 30歳代 40歳代 50歳代 60歳代 70歳前半 70歳後半 80歳前半 80歳後半 90歳前半 90歳後半 100歳以上

クリックで選択して下さい 初めてのご予約 過去来院あり（半年以内） 過去来院あり（1年以内） 過去来院あり（2年以内） 過去来院あり（3年以内） 過去来院あり（覚えていない）

クリックで選択して下さい 徒歩 電車 自転車（駐輪場有） 自動車（無料駐車場有） 未定（車の可能性薄い） 未定（車の可能性高い）

【時間】 選択してください どの時間帯でも可 8時30分 9時00分 9時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 12時00分 12時30分 13時00分 13時30分 14時00分 14時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 17時00分 17時30分 18時00分 18時30分 ～ 選択してください どの時間帯でも可 8時30分 9時00分 9時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 12時00分 12時30分 13時00分 13時30分 14時00分 14時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 17時00分 17時30分 18時00分 18時30分 19時00分 の間

（注１）土日祝は定休日となります。
（注２）予約状況・営業日によりご予約希望時間はお約束出来かねております。
（注３）「どの時間帯でも可」をご選択の場合、当院より時間を調節させて頂きます。

【時間】 選択してください どの時間帯でも可 8時30分 9時00分 9時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 12時00分 12時30分 13時00分 13時30分 14時00分 14時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 17時00分 17時30分 18時00分 18時30分 ～ 選択してください どの時間帯でも可 8時30分 9時00分 9時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 12時00分 12時30分 13時00分 13時30分 14時00分 14時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 17時00分 17時30分 18時00分 18時30分 19時00分 の間

親指（右足） 人差し指（右足） 中指（右足） 薬指（右足） 小指（右足） 親指（左足） 人差し指（左足） 中指（左足） 薬指（左足） 小指（左足） 足・踵（かかと） その他

化膿有 安静時痛み有 歩行時痛み有 爪が分厚い（肥厚爪） ひび割れ有 白癬菌（爪水虫） 出血有

車椅子移動 麻痺歩行（片麻痺 等） 障がい 手引歩行 歩行器使用 認知症 起立性低血圧 褥瘡がある パーキンソン病 妊娠中（又は疑いがある） 神経痛（医者診断書有）
※介助が必要な場合、付き添いの方とご同伴ください。
※【無料】車椅子の貸出やご高齢者や妊婦の方で腰痛が著明に出る場合のクッションや冷え性による膝掛（複数）もございます。ご希望の場合は必ず「確認事項欄」にその旨明記ください。
※疾病に応じて各種対応が可能です。確認事項欄に希望内容を必ず明記ください。

添付： ×

※爪に関するご不明な点がこちらへご入力ください。
※お子様の同伴予定の場合、こちらに明記ください。

※ご紹介頂いた方やクリニック、病院等がありましたらご記入頂けると幸いです。