真和巻き爪専門院 予約フォーム ご予約前に以下注意・確認事項をご確認ください。詳しくはこちらをクリック①このフォームでは『真和巻き爪専門院』に関するご予約を受付しております。24時間Web入力が可能となりますが、ご回答は1営業日(月~金)以内のご返答となります。即返答は原則出来かねますこと、ご了承ください。またお電話でのご予約は承っておりません。②予約変更はこちらのフォームからは出来かねます。「お問合せフォーム」 より可能となります。③第1土曜日以外及び、日/月曜日は当院は定休日となります。翌営業日のご返答を致しておりますので、ご予約希望日にはご注意ください。④ご予約内容/日時(直近)によっては「メール」での折り返し連絡ではなく、「お電話」をさせて頂く場合がございます。⑤予約確定後、自動返信メールが届きます。自動返信メールが届かない場合は、予約が完了しておりません。ご注意下さい。⑥必須マーク欄の空白 及び、”選択して下さい”がある場合、ご予約が出来ません。尚、入力に虚偽がある場合、折り返し返事をせずご予約無効としております。⑦直前のご予約は営業日の観点より、お電話での連絡又はご予約をお断りさせて頂く場合がございます。※直前のご予約はお電話にてお問合せ下さいませ。内容確認期間が必要となります(予約日~2営業日以内) お名前必須 フリガナ必須 メールアドレス必須 ※ご不便をおかけしますが「@au.com」「@ezweb.ne.jp」のauメールキャリアは予約可能となりますが、システム反映が出来ない恐れがありご回答が大幅に遅れております。可能な限り2種以外のメールを使用頂けると幸いです。 電話番号必須 お住まい クリックで選択して下さい 名古屋市中村区 名古屋市千種区 名古屋市東区 名古屋市北区 名古屋市西区 名古屋市中区 名古屋市昭和区 名古屋市瑞穂区 名古屋市熱田区 名古屋市中川区 名古屋市港区 名古屋市守山区 名古屋市緑区 名古屋市名東区 名古屋市天白区 北名古屋市 あま市 大治町 清須市 津島市 その他 年齢必須 補正を受けられる方の年齢を選択してください。 クリックで選択して下さい 10歳未満 10歳前半 10歳後半 20歳代 30歳代 40歳代 50歳代 60歳代 70歳前半 70歳後半 80歳前半 80歳後半 90歳前半 90歳後半 100歳以上 過去経歴必須 当院「真和巻き爪専門院」で過去補正(治療)来院の経歴を選んでください。 クリックで選択して下さい 初めてのご予約 過去来院あり(半年以内) 過去来院あり(1年以内) 過去来院あり(2年以内) 過去来院あり(3年以内) 過去来院あり(覚えていない) 来院方法必須 場所確保の為、以下より交通手段をお選びください。 クリックで選択して下さい 徒歩 電車 自転車(駐輪場有) 自動車(無料駐車場有) 未定(車の可能性薄い) 未定(車の可能性高い) 第1希望必須 【日付】 月選択 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 / 日付選択 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 その他 【時間】 選択してください どの時間帯でも可 8時30分 9時00分 9時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 12時00分 12時30分 13時00分 13時30分 14時00分 14時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 17時00分 17時30分 18時00分 18時30分 ~ 選択してください どの時間帯でも可 8時30分 9時00分 9時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 12時00分 12時30分 13時00分 13時30分 14時00分 14時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 17時00分 17時30分 18時00分 18時30分 19時00分 の間 (注1)土日祝は定休日となります。 (注2)予約状況・営業日によりご予約希望時間はお約束出来かねております。 (注3)「どの時間帯でも可」をご選択の場合、当院より時間を調節させて頂きます。 第2希望 【日付】 月選択 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 / 日付選択 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 その他 【時間】 選択してください どの時間帯でも可 8時30分 9時00分 9時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 12時00分 12時30分 13時00分 13時30分 14時00分 14時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 17時00分 17時30分 18時00分 18時30分 ~ 選択してください どの時間帯でも可 8時30分 9時00分 9時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 12時00分 12時30分 13時00分 13時30分 14時00分 14時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 17時00分 17時30分 18時00分 18時30分 19時00分 の間 希望部位必須 希望される部位をご選択ください。 親指(右足) 人差し指(右足) 中指(右足) 薬指(右足) 小指(右足) 親指(左足) 人差し指(左足) 中指(左足) 薬指(左足) 小指(左足) 足・踵(かかと) その他 爪の状態 差し支えなければ爪の症状をお教えください。 化膿有 安静時痛み有 歩行時痛み有 爪が分厚い(肥厚爪) ひび割れ有 白癬菌(爪水虫) 出血有 身体状況 可能な限りご安心頂けます様、事前準備を行いますので、該当する場合はご選択ください。 車椅子移動 麻痺歩行(片麻痺 等) 障がい 手引歩行 歩行器使用 認知症 起立性低血圧 褥瘡がある パーキンソン病 妊娠中(又は疑いがある) 神経痛(医者診断書有) ※介助が必要な場合、付き添いの方とご同伴ください。 ※【無料】車椅子の貸出やご高齢者や妊婦の方で腰痛が著明に出る場合のクッションや冷え性による膝掛(複数)もございます。ご希望の場合は必ず「確認事項欄」にその旨明記ください。 ※疾病に応じて各種対応が可能です。確認事項欄に希望内容を必ず明記ください。 症状具合(写真) ※可能でしたら、爪の状況確認が出来ますので爪の写真を添付がありますと幸いです。 添付: × 確認事項 ※爪に関するご不明な点がこちらへご入力ください。 ※お子様の同伴予定の場合、こちらに明記ください。 ご紹介者名 ※ご紹介頂いた方やクリニック、病院等がありましたらご記入頂けると幸いです。 注意事項 当院は「保険適応不可(自費施術)」になります。ご同意頂いた場合、下記ボタンを押してください 注意 確認・送信は1回押して、お待ち下さい。 ※配信エラー防止のため、携帯電話のキャリアメール以外のアドレスをご使用ください。 ※お問合せ完了後、「確認メール(自動配信)」及び1営業日以内に「ご回答メール(担当手動)」が必ず送信されます。お届きが無い場合、「迷惑メールフォルダ」等に移行している恐れがありますので、「Sinwa1995.5.8@gmail.com」の受信設定をお願い申し上げます。 ご不明な点は以下までお問合せください。 ◆ご相談や予約変更、ご質問はこちらから お問合せはこちら≫