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氏名
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TEL – –
過去経歴
 当院「真和巻き爪専門院」で過去補正（治療）来院の経歴を選んで下さい。
来院方法
 当院へお越しになる際、交通手段をお選び下さい（ビル駐車場空き確保の為）
第1希望 ／ ／時間：
※おおよその補正時間は30~90分となります（指本数・症状等）
第2希望 ／ ／時間：
希望部位 左足指：
右足指：
◆爪症状具合

（Photo）

 ※可能でしたら、爪の状況確認が出来ますので爪の写真を添付がありますと幸いです。

No.1： ×

No.2： ×

No.3： ×

確認事項

 
※爪に関するご不明な点が予めありましたら、こちらへご入力ください。

　

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◆TEL（お間違えの無い様ご注意下さい）
 – –

◆過去経歴：当院の来院の経歴を選んで下さい。

◆過去経歴：当院へお越しになる際、交通手段をお選び下さい（ビル駐車場空き確保の為）

◆第１希望（要選択）
 ／
時間：
※補正時間は約30~90分となります（指本数・症状等）

◆第２希望
／
時間：

◆巻き爪補正 希望部位

左足指：

右足指：

◆爪 症状具合（Photo）
※可能でしたら、爪の状況確認が出来ますので爪の写真を添付がありますと幸いです。

No.1： ×
No.2： ×
No.3： ×

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