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氏名
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お住まい
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年齢
 補正を希望する方の年齢を選んで下さい。
過去経歴
 当院「真和巻き爪専門院」で過去補正（治療）来院の経歴を選んで下さい。
来院方法
 当院へお越しになる際、交通手段をお選び下さい（ビル駐車場空き確保の為）
第1希望 開始時間： ／ ／時間： の間
※おおよその補正時間は30~90分となります（指本数・症状等）
第2希望 開始時間： ／ ／時間：
希望部位 左足指：
右足指：
爪状態
 差し支えなければ爪の症状をお教え下さい。
身体状況
 可能な限り事前準備を行いますので、該当する場合はご選択下さい。

※必ず付き添いの方とご同伴下さいませ。
※（全て無料）車椅子の貸出や御高齢者の方で腰痛が著明に出る場合のクッション、冷え性による膝掛（複数）もございます。
ご希望の場合は必ず「確認事項欄」にその旨明記下さいませ。
症状具合
（写真）		 ※可能でしたら、爪の状況確認が出来ますので爪の写真を添付がありますと幸いです。
添付： ×

確認事項

 
※爪に関するご不明な点が予めありましたら、こちらへご入力ください。
※お子様の同伴予定の場合、こちらに明記下さいませ。

　
※当院は「保険適応不可（自費施術）」になります。ご同意の上、上記ボタンを押し下さい。

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◆フリガナ

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◆お住まい（区域を選択下さい）

◆年齢（※補正を希望する方の年齢を選んで下さい）

◆過去経歴：当院の来院の経歴を選んで下さい。

◆来院方法

※当お越しの際の交通手段を選択下さい（駐車場確保の為）

◆身体状況（※可能な限り事前準備を行います）
※必ず付き添いの方とご同伴下さいませ。
※（全て無料）車椅子の貸出や御高齢者の方で腰痛が著明に出る場合のクッション、冷え性による膝掛（複数）もありますので、ご希望の場合は必ず「確認事項欄」にその旨明記下さいませ。

◆第１希望（要選択）
希望日付： ／
開始時間：
※補正時間は約30~90分となります（指本数・症状等）

◆第２希望
希望日付： ／
開始時間：

◆巻き爪補正 希望部位
【左足指】（手指は不可）
【右足指】（手指は不可）

◆爪の状態（※差支えなければお教え下さい）

◆爪 症状具合（写真）
※可能でしたら爪の写真を添付がありますと幸いです。
・ ×

◆確認事項・ご質問事項

※お子様の同伴予定の場合、こちらに明記下さいませ。
※爪に関するご不明な点が予めありましたら、こちらへご入力ください。

　
※当院は完全自費となり「保険適応不可」になります。ご同意の上、上記ボタンを押し下さい。

◆第1土曜日以外及び、日／月曜日は当院は定休日となります。翌営業日のご返答を致しておりますので、ご予約希望日にはご注意ください。
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