Advanced Nail Care Service
お名前必須
※姓名の間はスペース(空白)をあけてください。
フリガナ必須
メールアドレス必須
※当院1営業日以内(月~金)にご返答
電話番号必須
お住まい
年齢必須
補正を受けられる方の年齢を選択してください。
過去経歴必須
当院「真和巻き爪専門院」で過去補正(治療)来院の経歴を選んでください。
来院方法必須
場所確保の為、以下より交通手段をお選びください。
第1希望必須
【日付】
【時間】
の間
土日祝は定休日となります。 ・予約状況によりご希望に添えない場合がございます。 ・「どの時間帯でも可」の場合、当院より時間を調節させて頂きます。
第2希望
【日付】
【時間】
の間
希望部位必須
希望される部位をご選択ください。
爪の状態
差し支えなければ爪の症状をお教えください。
身体状況
可能な限りご安心頂けます様、事前準備を行いますので、該当する場合はご選択ください。
・介助が必要な場合、付き添いの方とご同伴ください。 ・【無料】車椅子の貸出、膝掛、専用クッション等もございます。ご希望の場合は確認事項欄へご記入ください。
症状具合(写真)
※可能でしたら、爪の状況確認のため写真を添付頂けますと幸いです。
添付: ×
確認事項
※爪に関するご不明点や、お子様同伴の予定などはこちらへ明記ください。
ご紹介者名
※ご紹介いただいた方やクリニック名等がありましたらご記入ください。
[su_box title="重要:必ずご確認ください" style="soft" box_color="#e74c3c" radius="6"]
当院は「保険適応不可(自費)」です。
[/su_box]
▼ 内容をご確認の上、送信 ▼
注意
確認・送信ボタンは1回だけ押して、そのままお待ちください。
・配信エラー防止のため、携帯キャリアメール以外(Gmail等)のアドレスをご使用ください。 ・完了後、「確認メール(自動)」と1営業日以内に「担当者回答メール(手動)」が必ず届きます。 ・届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認の上、「Sinwa1995.5.8@gmail.com」の受信設定をお願いします。

INFORMATION - ご予約に関する重要なご案内

  • 01.
    当院は「完全予約制・専門特化型」の医療施設です。
    24時間申請が可能ですが、担当者からの確認連絡は1営業日(火〜土)以内とさせていただいております。
  • 02.
    診療の質を維持するため、お電話での新規予約受付は一律停止しております。全ての患者様に公平を期すため、本専用フォームよりお手続きください。
  • 03.
    既にご予約済みの方の変更・キャンセルについては、本フォームでは承れません。
    専用の お問い合わせ窓口 より、お早めにご連絡をいただけますようお願い申し上げます。
  • 04.
    休診日:日曜日・月曜日・第1土曜日
    休診期間中に承った申請は、翌営業日の午前10時より順次ご対応させていただきます。
  • 05.
    送信後、数分以内に「受領確認メール」が自動配信されます。届かない場合は、メールアドレスの誤入力、または受信設定による拒否が考えられます。再度ご確認の上、再送をお願いいたします。
  • 06.
    直近(2営業日以内)のご予約をご希望の場合、枠の確保が極めて困難な場合がございます。最良の治療をご提供するため、余裕を持ったスケジューリングを推奨しております。
ご相談、予約変更、その他のお問い合わせはこちら CONTACT CONCIERGE
PAGE TOP